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Déclaration accident

EN CAS D'ACCIDENT....

  • Télécharger le formulaire de déclaration d'accident ci-dessous.
  • Faire compléter par le médecin la partie médicale.
  • Compléter par vous même les renseignements en votre possession au verso
  • (nom, adresse, lieu, date et heure de l'accident, etc....)
  • Appliquer à l'endroit prévu une vignette de mutuelle.
  • Remettre ce document au secrétaire DANS LES 10 JOURS QUI SUIVENT L'ACCIDENT
    Passé ce délai, nous ne garantissons plus le remboursement de l'URBSFA.
  • Plus au moins 15 jours plus tard vous recevrez par courrier un accusé de réception de votre déclaration fournie par l'Union Belge, ainsi que l'attestation de guérison à faire remplir par le médecin.
  • Vous payez tous les frais médicaux et pharmaceutiques, en conservant les reçus et les factures.
  • Vous vous faites rembourser ces frais par votre mutuelle, en demandant un relevé des débours.
  • Vous remettez les reçus et factures, le relevé des débours, ainsi que le certificat de guérison complété par le médecin au secrétaire. Notre trésorier vous remboursera sur base du montant reçu de l’union belge.